Prevenção e detecção de fraudes em planos de saúde

Fraudes em plano de saúde aumentam significativamente no Brasil.
O índice será válido de maio de 2024 a abril de 2025.

As fraudes estão mais caras, diversificadas e sofisticadas.

Fraudes na indústria da saúde se tornam cada vez mais recorrentes, caras, variadas e sofisticadas, gerando prejuízos financeiros significativos. Somente em 2022, por exemplo, estima-se que ovolume de fraudes de reembolso tenha atingido cerca de R$ 3,5 bilhões.

Dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) revelam que 135 inquéritos policiais foram abertos em 2022 para investigação de fraudes contra operadoras de planos de saúde. Essas tentativas indevidas podem ser feitas pelos próprios clientes que buscam receber um dinheiro adicional. No entanto, em muitos casos, a violação é realizada por infratores que falsificam documentos, alegam tratamentos e consultas que nunca existiram e tentam receber um ressarcimento indevido.

“Além dos desafios comuns à maioria das indústrias, como as megatendências globais – especialmente disrupções tecnológicas e mudanças climáticas –, a indústria da saúde precisa também enfrentar o risco de fraudes relacionadas, especialmente, aos reembolsos solicitados às operadoras de planos de saúde, que causam prejuízos bilionários. É preciso uma união mais forte do setor para superar os desafios de todo o ecossistema. A interoperabilidade pode ser uma peça-chave para transformar e racionalizar custos, além de melhorar a satisfação dos beneficiários e prevenir infrações”, alerta o líder de saúde da PwC Brasil Bruno Porto.

A PwC Brasil mapeou os tipos de fraudes mais comuns e as identificou em função da recorrência: uso de dados pessoais de terceiros, empréstimo da carteirinha do seguro, fracionamento de recibos, reembolso assistido ou auxiliado, falso estado clínico, golpes virtuais e falsas informações na contratação.

Uso da inteligência artificial no combate às fraudes – A IA é uma das melhores tecnologias para identificar com rapidez atividades suspeitas, múltiplos logins ou mesmo acessos a partir de regiões distantes em um tempo relativamente curto. Além disso, ela ajuda a bloquear algoritmos criados por cibercriminosos que tentam copiar perfis e comportamentos dos beneficiários para fraudar os sistemas das operadoras. A IA já pode ser usada também para prever e prevenir fraudes. Um exemplo é a criação de bloqueios inteligentes, como autenticação multifatorial, para que o cliente tenha acesso a uma conta.

“As operadoras de saúde precisam começar a usar a inteligência artificial com rapidez, mas também com muita cautela. Para que isso seja uma oportunidade e não um risco, a ética e a responsabilidade devem andar lado a lado com a nova tecnologia. O uso do deep learning e cruzamento de dados no setor é imprescindível, já que eles têm o potencial de trazer muitos benefícios em relação à segurança da saúde”, concluir o sócio da PwC Brasil Rodrigo Provazzi.

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